骗保频发 医保如何查漏补缺

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  日前,央视《焦点访谈》栏现在曝光了沈阳市于洪区济华医院、沈阳友谊肾病中医院内外勾结、骗取医保费用的题目。调查表现,每天都会有老人在异国做任何检查的情况下,被医院确诊为分别类型的疾病,安排入院。然而实际上,这些老人在医院并不会批准任何治疗,但医疗费用已经产生。

  医保“挑款机”

  病人是演的、诊断是伪的、病房是空的……11月20日,沈阳对外公布两家医院构造无病老人骗取国家医保基金的最新调查终局。望似荒诞,却袒展现医保审核漏洞与支付制度的“难言之隐”。医保骗保事件习以为常,屡禁不止,竖立医保联网监测、转折支付方式等对策,针对的是医保基金管理制度的漏洞,也折射出了吾国现走医疗制度的短板。

  医院和老人相符谋骗保,将医保基金当成了挑款机。原形上,此类案例早已习以为常,骗保在一些城市甚至已经成为了半公开的潜规则。2018岁始,新华社曝光了安徽中医药大学第三附属医院医护人员在检查、诊断、入院等环节造伪以套取医保资金,“入院拿药像点菜,社保卡医院肆意刷”。不光是定点医院,包括定点零售药店,虚记、多记药品费用的骗保手法也习以为常,在一些监管审核不厉的地区药店,医保卡甚至沦为能够购买生活日用品的消耗卡。

  全国各地涌现的骗保案件折射的是医保基金制度实操中的分歧理与监管缺位。现在全国各省市按照当地情况,自立竖立医保支付和报销方式。与北京、天津等地分别,在沈阳、相符胖等地的医保定点医院批准治疗,只有入院能够报销,门诊则无法报销。与此同时,医保存折里的钱只能累积在定点机构操纵,无法掏出,也就意味着,不入院,不买药,医保基金只能坦然地躺在医保账户里。与之相对的是,在沈阳、相符胖等地的很多医保定点药店可操纵医保卡消耗,而在北京的药店想操纵医保卡,只能在相通同仁堂的大型药店或者申请医保定点,否则平时买药很难经由过程医保卡报销。这也就导致了一项奇怪表象在沈阳、相符胖等地展现,人们操纵医保卡在药店买粮油米面等生活用品。

  往年审计署发布的医保基金审计终局表现,在抽查的28个省份中,923家定点医疗机议和定点零售药店涉嫌经由过程子虚就医、分解入院等方式,骗取套取医疗保险基金2.07亿元行为本单位收好核算,也有幼批当然人涉嫌经由过程子虚异域发票等方式骗取医疗保险基金1007.11万元。国家人社部消休说话人卢喜欢红也外示,将经由过程强化医保定点机构管理、钻研和改进医保幼我账户详细办法等措施,从制度上进一步阻滞相关漏洞。

  优等医院的逆境

  为了引导分级诊疗的推走,现走医保制度在“报销比例”等方面都向优等医院倾斜。本案中涉事的济华医院就是沈阳市的一家优等医院,而医院里的病房空空荡荡,几乎并未睁开平常的医疗服务。固然有政策的声援与倾斜,但是公多“望病往大医院”的不悦目念根深蒂固,三级医院人如潮涌、优等医院无人问津在不少城市仍是常态。巨额的医保基金声援下,却异国病人,医疗资源与报销比例的不匹配也在必定水平上放大了投机风险。

  今年8-9月,长春人社局对全市的医疗保险定点单位进走了详细检查,统统对761家定点服务机构进走了责罚,其中题目比较主要的绿园正修国堂中医门诊部、经济开发区清明综相符门诊部2家单位被消弭了医保服务制定,其余的759家机构被处以停网整理、拒付违规费用、扣除年度考评分、责令整改等处理,涉及拒付违规金额1000多万元。

  中国卫生法学会常务理事郑雪倩分析认为,这么大面积的违规走为,主要因为还在于医保定点单位为了寻求收好,而选择违规操作,幼诊所和大医院违规的益处驱动分别。对大医院,有些病人在门诊报销的比例受到必定局限,因此必须要入院,但入院又占有了有限的医院资源,因此对于很多大医院来说,这栽骗保的走为逆倒得不偿失。

  此外,郑雪倩指出,很多医院不认为这是骗保的走为。实际上,“批准或者诱导非参保幼我以参保人名义入院的;挂床入院或将可门诊治疗的参保幼我收治入院;捏造或者操纵子虚病历、处方、检查化验通知单、疾病诊断表明等医疗文书骗取医疗保险基金;重复开药、超量开药、超禁忌症操纵、重复开具诊疗项现在等都属于骗保走为”。

  支付方式改革

  《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定,以敲诈、捏造表明原料或者其他形式骗取社会保险待遇的,由社会保险走政部分责令璧还骗取的社会保险金,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

  在国家高压整治,且司法注释早就将医保骗保纳入诈骗公私财物周围的前挑下,照样存在大量的骗保案件,医保基金管理制度的设计漏洞逐渐浮出水面。

  实际上,现在吾国医保的支付方式主要以传统的项现在付费为主。即医疗机构先花钱,医保按照情况进走过后支付和报销。倘若展现不能,地方当局还会予以补足。这栽单纯以收支均衡为主意的基金管理方式,在一向添长的医疗需求、医保基金周围越来越大的形式下,其被动的劣势越来越凸显。全国人大常委会常委、中国社会保障学会会长郑功成认为,骗保走为必要综相符治理,对医院来说能够改革支付方式,变过后按项现在付费为事前总额预支、按病栽付费、按人头付费、按病组付费等多栽付费方式,超支由医疗机构承担,盈余留用。

  今年9月,国家医保局说相符卫健委等四部分,始次脱手开展了整治敲诈骗取医保基金走为的专项走动。专项走动会议清晰,推进医保支付方式改革,让医疗机议和医疗从业者的收好从“多收多赚”变化为“多省多赚”,引导医疗机构形成主动控费的内生动力,一向挑高诊疗效果,用尽能够少的资源和时间达到实在诊断和有效治疗的主意。

  此外,郑功成也挑出,强化信休编制建设,完善智能监管和大数据行使是解决医保题目的主要形式之一。详细来望,能够经由过程大数据分析,对基本医疗保险主要支付内容的入院、门诊进走中间指标分析,按照医院级别,经由过程历年数据对比,按期对就医总人次、总费用、基金支付情况、次均费用等中间指标进走趋势性分析,对入院就医流向、基金支付流向进走展现,对医保入院政策和管理形式进走评估。 责编:沙琼 分享: 保举浏览 添载更多 环球网简介| About huanqiu.com| 网站地图| 诚聘英才| 广告服务| 相关方式| 隐私政策| 服务条款| 偏见逆馈 #adP-Bot-right-float{ position: fixed; bottom: 0px; right: 0px;width: 336px; height: 280px; z-index: 2147483649; } #adP-Bot-right-float ins { z-index: 1000!important; } #adP-Bot-right-float .ad-close-btn {position: absolute; right: 3px; top: 4px; z-index: 2147483649; width: 16px; height: 16px; background:#ebebeb url(http://himg2.huanqiu.com/attach/ad/close.png) center no-repeat; cursor: pointer; }

posted @ 18-12-02 12:33  作者:admin  阅读量:

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